Medycyna rodzinna nie ma szans na rozwój bez opieki koordynowanej, jednak sposób jej wdrażania jest karygodny – uczestnicy 21 Kongresu Medycyny Rodzinnej, który odbył się w Krakowie, są zgodni w tym temacie. Lista problemów, którą wymienia środowisko medyczne, jest długa. Medycy obawiają się, że ostatecznie nowy i bardzo potrzebny dla pacjentów model świadczeń w placówkach POZ nie pomoże chorym zgodnie z założeniami, ale też „utrudni życie” wielu placówkom. Debata podsumowująca dwudniowe obrady z udziałem ekspertów niestety nie miała optymistycznego zakończenia. 

– Pozostaje zbyt wiele otwartych pytań przed nami, na które ani my, ani decydenci nie mają gotowych odpowiedzi. Warto rozmawiać ze sobą, słuchać siebie nawzajem, niezbędna jest współpraca pomiędzy wszystkimi podmiotami. Nie ma innej drogi. Wszyscy działamy dla dobra Pacjenta – przekonywał dr Tomasz Sobalski, członek Prezydium Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce.

Zbyt dużo znaków zapytania i wątpliwości

Opieka koordynowana pozostaje tematem wielu gorących dyskusji wśród specjalistów medycyny rodzinnej, ale też w innych kręgach medycznych. Nie ulega żadnej wątpliwości, że system opieki zdrowotnej bez tego modelu nie będzie działał jak należy, jego wprowadzenie było postulowane przez specjalistów medycyny rodzinnej. Stowarzyszenie Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce już kilkanaście lat temu alarmowało o powstanie opieki koordynowanej.

- Ale nie w takim kształcie i nie w terminach wymuszanych przez decydentów – podkreśla dr Agnieszka Jankowska-Zduńczyk, Prezes Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, Przewodnicząca Komitetu Organizacyjnego 21 Kongresu Medycyny Rodzinnej.

– W lipcu 2022 mówiliśmy, że lekarze będą gotowi do realizacji opieki koordynowanej najwcześniej wiosną 2023 roku a jej wdrożenie i organizacja dla małej poradni może być niemożliwa. Nasze zdanie zlekceważono. Teraz moje największe obawy budzi fakt, że opieka koordynowana może zniszczyć małe poradnie, na tym zyskają tylko duże "ZOZy". Nasze ostrzeżenie z lipca 2022 roku o powstaniu POZ dwóch prędkości właśnie się realizuje. Warto nas słuchać i z nami rozmawiać, bo znamy się na tym co robimy. Zależy nam na naszych pacjentach.

Są placówki, które będą potrzebowały i większego wsparcia merytorycznego i więcej czasu na wprowadzenie opieki koordynowanej. Czy poradzą sobie ostatecznie małe wiejskie ośrodki?

Aktualne statystyki informują o ok. 1200 podmiotach w kraju, które rozpoczęły realizację opieki koordynowanej. - Czy to są małe czy duże placówki, którym z nich jest łatwiej wdrażać opiekę koordynowaną, w jakim stopniu są zaangażowane, czy wybierają wszystkie cztery ścieżki czy jednak po jednej? Czy oficjalne liczby obejmują tylko tzw. „dużą koordynację” czy „dużą” i „małą”? Tego nie wiemy, a takie analizy są bardzo ważne – zwracał uwagę dr Sobalski

Lekarze, którzy wprowadzili w swoich gabinetach opiekę koordynowaną, definiują kilka problemowych aspektów. Jeden z nich to systematyczne opóźnienia rozliczenia bądź ich brak, niejasne i nieprzejrzyste wyliczenia. 

- Kołderka jest zbyt krótka. Aby skutecznie wdrażać i polepszać opiekę koordynowaną, trzeba dokładnie liczyć każdy wydany pieniądz, aby placówki bilansowały się i wychodziły na swoje. Pamiętajmy, że budżet jest limitowany. Aktualnie, gdy sprawozdania dotyczące rozliczeń budzą sporo wątpliwości i frustracji, nie sposób określić, czy właściciel gabinetu nie traci na opiece koordynowanej – apelował podczas dyskusji Jacek Krajewski, szef Porozumienia Zielonogórskiego.

Kolejny problem wart przedyskutowania to wdrażanie indywidualnego planu leczenia pacjenta z rocznym wyprzedzeniem. Jakie powinien podjąć decyzje lekarz rodzinny, jeśli w tym czasie stan pacjenta wyraźnie się zmieni, jak potraktuje to płatnik. Medycy są zdezorientowani. Nie wiedzą na co mogą sobie pozwolić oraz czy ich wybór, w ocenie płatnika, okaże się właściwy. Ponadto obawiają się przygotowywanej ustawy o jakości leczenia wraz z kompletem aktów wykonawczych. Jakie kryteria będą brane pod uwagę przy ocenie jakości leczenia w medycynie rodzinnej?

Nie widzimy siebie

Gościem specjalnym panelu dyskusyjnego był prof. Maciej Małecki, dziekan Wydziału Lekarskiego UJ CM, kierownik Oddziału Klinicznego Chorób Metabolicznych i Diabetologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
Podkreślił, że uważnie obserwuje zmiany w medycynie rodzinnej. Ocenia je pozytywnie i liczy, że ostatecznie będą korzystne dla wszystkich stron. Podkreślił, jak ważna jest ścieżka diabetologiczna, gdyż ta jednostka chorobowa dotyczy 3 mln Polaków. Cukrzyca wśród populacji osób dorosłych jest jednym z najczęstszych schorzeń w praktyce lekarza rodzinnego, dlatego wyposażenie lekarzy POZ w niezbędne narzędzia do wczesnej diagnostyki i leczenia cukrzycy oraz stanów przedcukrzycowych, w tym programy profilaktyczne (CHUK, program 40+) jest niezwykle ważne. Zdaniem Profesora, większość pacjentów z cukrzycą typu 2 powinna być leczono w gabinetach POZ. 

Niemniej jednak zaznaczył, że główną wadą pozostaje brak możliwości wglądu lekarza AOS do zaleceń POZ i vice versa.

- Nie widzimy się nawzajem, a warto. Musimy widzieć wasze aktualności, a wy - nasze: kiedy pacjent był u lekarza POZ, jakie otrzymał porady, zalecenia itd. – podkreślał. Dodał, że możliwość skierowania pacjenta bezpośrednio na oddział, która pojawiła się na tym roku, budzi wiele wątpliwości.

Trudno bowiem zaplanować dokładnie liczbę hospitalizacji, ponadto nie zawsze hospitalizacja jest konieczna. Diabetolodzy apelują, aby skierowania były obiektywne i jeśli pacjent może być zaopatrzony w ambulatorium, warto go skierować do poradni, a nie do szpitala. 

Merytorycznie rozwijamy się

Dr Wiesława Fabian, członek Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, wojewódzki konsultant w zakresie medycyny rodzinnej w województwie zachodniopomorskim, jako jedna z pierwszych wdrożyła opiekę koordynowaną w swoim gabinecie. Realizuje ją we wszystkich czterech ścieżkach.

- Nasze kompetencje w diagnostyce rosną i to jest najważniejsze – apelowała dr Wiesława Fabian. – Realizujemy więcej badań, powstają naprawdę dobre materiały szkoleniowe, z nami liczą się inni specjaliści. Cieszę się, że możemy wykonać pacjentowi np. pełną wizytę diabetologiczną zlecając dodatkowe badania diagnostyczne. Wówczas nie ma konieczności wysyłać go do diabetologa na pełny przegląd. Bo jak wszyscy wiemy, z poradni diabetologicznej pacjent do nas już nie wróci – mówiła pionierka opieki koordynowanej w Polsce. Chwaliła się, że pierwsze płatne konsultacje „lekarz-lekarz” ma za sobą i zalicza je do udanych. 

- Opieka koordynowana jest jednak pilotażem, dlatego problem niedopracowania sprawozdań rozliczeń jest spory i wymaga szybkiej poprawy – zaznaczyła dr Fabian.

Problemy systemowe hamują wdrażanie opieki koordynowanej

Przedstawiciele pracodawców ochrony zdrowia nie szczędzili krytycznych uwag. Podkreślali, że wdrażanie i organizacja powinna być bardziej uporządkowane i przemyślane. Aktualne problemy w systemie ochrony zdrowia potęgują kłopoty w medycynie rodzinnej.

Ostro wypowiadał się podczas dyskusji Jacek Krajewski, prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie. Zastanawiał się m.in., czy i kiedy powstanie specjalne oprogramowanie dedykowane opiece koordynowanej. – Każdy pacjent wymaga kilkunastu różnych działań w ramach opieki, jeśli tych chorych przewlekle jest kilkudziesięciu lub kilkuset, to wiąże się to z wypełnieniem tysięcy papierów dla właściwego przekazania wszystkich informacji. Oprogramowanie znacznie ułatwiłoby pracę lekarzy rodzinnych – dodawał dr Krajewski.

Nie szczędziła ostrych słów także Bożena Janicka, prezes Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia. Mówiła o tym, o czym alarmuje od lat: brakuje lekarzy, brakuje im czasu na poszerzenie zakresu działalności.

- Placówki POZ w pięciu powiatach w Wielkopolsce nie przyjmują w ogóle nowych deklaracji. Powód? Już teraz mają pod opieką 3 tys. pacjentów, dlatego też nie planują wprowadzenia u siebie opieki koordynowanej z braku czasu – zdradza dr Janicka. Nie cieszyły ją nawet optymistyczne statystyki dotyczące liczby miejsc specjalizacyjnych: aktualnie jest ich aż cztery tysiące. To rekordowa liczba.

– Ale zanim zostaną samodzielnymi lekarzami minie czas. Ponadto nie wiemy, czy wybiorą małe ośrodki czy jednak pozostaną w miastach, co oznaczać będzie dla wielu pracodawców znaczne uszczuplenie w zakresie świadczeń POZ. – Dla wdrożenia i sukcesu opieki koordynowanej jest konieczne spełnienie trzech kryteriów: pierwsze: ustalenie prawa, jasnych zasad działania; drugie: wystarczająca liczba pracowników, w tym specjalistów medycyny rodzinnej, specjalistów innych dziedzin, koordynatorów, psychologów itd. oraz trzeci punkt: placówki muszą mieć pieniądze na realizację tych zadań. Pieniądz to najlepszy motywator – kwituje dr Janicka.