Strona główna / Stanowiska / Opinia KLRwP opracowana ...
Warszawa, 31 października 2017r.
Opinia Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce
opracowana przez Komisję Profilaktyki i Implementacji
Wstęp
Promocja zdrowia oraz zapobieganie chorobom i niepełnosprawności to jedne z najważniejszych zadań, które są realizowane przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) w Polsce i pryncypialna część medycyny rodzinnej w Europie. Są one także istotnym tematem zainteresowań Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (KLRwP), stowarzyszenia reprezentującego polskich lekarzy rodzinnych w światowej i europejskiej organizacji lekarzy rodzinnych WONCA oraz w grupie EUROPREV (the European Network for Prevention and Health Promotion in Family Medicine and General Practice).
Obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) realizuje projekt „Przygotowanie, przetestowanie i wdrożenie do systemu opieki zdrowotnej organizacji opieki koordynowanej (OOK)”. Projekt ten współfinansowany jest z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego „Wiedza, Edukacja, Rozwój”. W jego ramach opracowano materiały dotyczące profilaktycznego badania bilansowego dla osób dorosłych.
Materiały uzyskane przez KLRwP z NFZ obejmowały między innymi opis bilansu podstawowego i pogłębionego dla osób dorosłych oraz kwestionariusz bilansowy. Niniejsza opinia odnosi się głównie do tych dwóch opracowań. Do wiadomości KLRwP przesłano także opisy i prezentacje dotyczące indywidualnego planu postępowania, ścieżek klinicznych i programu zarządzania chorobą.
Opis zawartości opracowań
Opracowanie NFZ zatytułowane „Bilans podstawowy i bilans pogłębiony dla osób dorosłych w ramach modelu opieki koordynowanej POZ PLUS” zawarte jest na 12 stronach. Zawiera uzasadnienie dla wprowadzania badań bilansowych oraz przedstawia strukturę bilansu podstawowego, który wykonywany będzie u wszystkich pacjentów. Obejmuje on: wizytę wstępną (zapoznanie pacjenta z bilansem, założenie kwestionariusza, wywiad, pomiary antropometryczne, tętno oraz ciśnienie tętnicze), kompleksowe badanie fizykalne, laboratoryjne badania diagnostyczne (5 badań) i konsultację z omówieniem wyników badań.
W przypadku występowania czynników ryzyka, pacjent będzie kierowany na badanie (bilans) pogłębione, w ramach którego wykonywana będzie spirometria, określone badania ultrasonogaficzne i rentgenowskie oraz testy laboratoryjne. Pacjentom z podwyższonym poziomem ryzyka lub rozpoznaną chorobą udzielone będą konsultacje edukacyjne (np. dietetyczna, psychologiczna).
Opracowanie kończy tabela opisana jako „Macierz” przedstawiająca zakres przewidzianych badań w poszczególnych, zdefiniowanych grupach wiekowych.
Kwestionariusz bilansowy obejmuje 5 stron. W jego skład wchodzą 83 pytania z wywiadu, 22 elementy badania fizykalnego oraz badania diagnostyczne (5 wykonywanych u każdego pacjenta, pozostałe w zależności od decyzji lekarza), a także uwagi i określenie stanu zdrowotnego. Kwestionariusz zaopatrzony jest w instrukcję jego wypełniania.
Autorzy obu opracowań NFZ nie zostali ujawnieni na stronach tytułowych.
Uwagi do opracowań
Projekt zakładający działania w zakresie profilaktyki pierwotnej przygotowano z dużym nakładem pracy, z widocznym przekonaniem, iż zakreślone ramy zostaną wypełnione aktywnością profesjonalistów opieki zdrowotnej i przyniosą korzyść pacjentom. Nie podano dowodów naukowych uzasadniających realizacje badań bilansowych w zaproponowanej formie i nie odniesiono się do możliwych zagrożeń, w szczególności związanych z zapraszaniem do programu osób bez żadnych dolegliwości.
Dane o chorobowości, przedstawione w pierwszej części opracowania, nie są wystarczającym argumentem do podejmowania interwencji medycznych, zwłaszcza u osób zdrowych. Należy odnieść się do możliwego ryzyka i szkód (np. niekorzystnych skutków zdrowotnych lub niezasadnego zużycia zasobów) wynikających z takich działań. Zagadnienia te w opracowanym materiale nie są w ogóle poruszane. Wskazane jest przywołanie danych pochodzących z opublikowanych badań naukowych, które prezentują korzyści w zakresie ograniczania chorobowości i śmiertelności. Nieodzowne jest podanie rzetelności danych (poziom siły i klasa), a także przedstawienie kontekstu ekonomiki i wyniku analizy wykonalności.
Przy planowaniu profilaktycznych interwencji pominięto powszechnie przyjęte kryteria Wilsona/Frame’a. Jedno z nich zakłada, iż powinien istnieć właściwy test do badań przesiewowych. Niestety proponowany kwestionariusz bilansowy nie jest takim testem. Zakłada on wprawdzie pozyskanie danych z trzech kwestionariuszy/modeli stosowanych w medycynie od kilkunastu lat. U osoby poddanej bilansowi określane będzie całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe, oparte na modelu SCORE. Mimo promocji tego modelu w krajowych i międzynarodowych wytycznych kardiologicznych, ostatnie badania wskazują na jego ograniczoną przydatność i brak wpływu na poprawę istotnych punktów końcowych (chorobowość i śmiertelność) w grupach pacjentów, u których stosowano ocenę całkowitego ryzyka, w porównaniu do grup z tzw. standardowym postępowaniem. Tylko w bieżącym roku ukazały się na ten temat dwa przeglądy (Karmali KN i wsp. oraz Collins DRJ i wsp.). Wcześniejsze badanie (Sheridan SL wsp.) wskazywało wręcz na efekt w zakresie większego spożycia leków, a nie korzyści zdrowotnych w postaci mniejszej chorobowości. W odniesieniu do dwóch pozostałych dobrze znanych testów: AUDIT (do oceny ryzykownego lub szkodliwego picia alkoholu) i kwestionariusza Fagerströma (do rozpoznawania stopnia uzależnienia od nikotyny) istnieje wiele danych, potwierdzających ich znaczenie w rozpoznawaniu określonych zaburzeń. Jednak wdrażanie opartych na nich interwencji niesie wątpliwą korzyść. U.S. Preventive Services Task Force rekomenduje skrining dorosłych w kierunku ryzykownego picia alkoholu, ale stwierdza przy tym, że obecne potwierdzone dane nie pozwalają na precyzyjne określenie korzyści i szkód jakie mogą wynikać z takiego działania (Moyer VA; Preventive Services Task Force). W świetle przeglądu systematycznego Cochrane (Stead LF et al.) przeprowadzenie testu Fagerströma wydaje się być zasadne jeśli na jego podstawie wykonywane są dalsze interwencje (np. proste poradnictwo, krótka interwencja).
Opracowując program prewencji dla osób dorosłych należało odnieść się do stanowiska Cochrane'owskiej grupy EPOC (Effective Practice and Organization of Care) przedstawionego w przeglądzie systematycznym, opublikowanym w 2012 r. w prestiżowym czasopiśmie naukowym British Medical Journal. Badanie to dotyczyło efektów okresowego sprawdzania stanu zdrowia. Przedstawiono wątpliwości dotyczące badań kontrolnych ogólnego stanu zdrowia u osoby, która nie czuje się chora. Osiągniecie celu jakim jest wczesne zdiagnozowanie choroby, zapobieganie jej rozwojowi lub upewnienie się, że wszystko jest w normie okazało się złudne. Doświadczenia dotyczące udziału w programach badań przesiewowych w kierunku poszczególnych chorób wykazały, że korzyści mogą być mniejsze niż oczekiwano, a efekty negatywne (szkody) większe niż przewidywano. Jedną z możliwych szkód wynikających z badań kontrolnych jest rozpoznawanie i leczenie stanów, które nie wpływałyby w przyszłości na objawy choroby lub częstość zgonów. Stwierdzenie takich stanów jest w związku z powyższym zbyteczne, a niesie za sobą ryzyko niepotrzebnego leczenia oraz objawów ubocznych i powikłań nim spowodowanych. Nie znaleziono danych naukowych wskazujących, że badania kontrolne wpływają na zmniejszenie liczby przyjęć do szpitala, ograniczenie niesprawności, niepokoju, liczby skierowań do specjalistów, dodatkowych wizyt u lekarza lub nieobecności w pracy. Biorąc pod uwagę dużą liczbę uczestników, długie okresy obserwacji w ramach włączonych do omawianego przeglądu badań, brak zmniejszenia liczby zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych i nowotworów, autorzy stwierdzili, iż jest mało prawdopodobne, aby badania kontrolne ogólnego stanu zdrowia przynosiły korzyści. Przekonania wielu osób, że populacyjne badania kontrolne mają sens nie zostały potwierdzone.
Badania polskie (Godycki-Ćwirko M. i wsp), po wprowadzeniu w 2004 r. rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych pokazały, iż wymogi czasowe ograniczają zdolność lekarzy opieki podstawowej do wypełnienia nakazów w zakresie działań profilaktycznych zawartych w tym akcie prawnym. Aby w pełni zrealizować działania nakazane w rozporządzeniu, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej musiałby poświęcić przynajmniej 806 godzin czasu pracy rocznie (codziennie ok. 3 godzin i 38 minut). Szacowany koszt nakazanych w rozporządzeniu działań w przeciętnej populacji 2000 osób będących pod opieką lekarza opieki podstawowej (bez kosztu personelu medycznego i lokalu) wynosiłby 4040,42 złotych rocznie. Co więcej, spośród analizowanych 14. działań nakazanych w rozporządzeniu, 6 było niezasadnych a w 8. zakres działań należało zmodyfikować.
Badanie zrealizowane w Danii i opublikowane w 2014r. (Jørgensen T. i wsp.) pokazało, iż przeprowadzony w lokalnej społeczności, indywidualnie dostosowany program interwencji oceny ryzyka choroby niedokrwiennej serca wraz z powtarzanymi przez 5 lat działaniami co do stylu życia, po 10 latach na poziomie populacyjnym nie przyniósł żadnego efektu wyrażonego zmniejszeniem śmiertelności z powodu choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu.
Zapraszanie na okresowe badania, w szczególności osób bez dolegliwości, znacząco różni się od porad czy zaleceń podczas kontaktu z pacjentem zgłaszającym się z własnej inicjatywy. Obszerność wywiadu i badania fizykalnego oraz badań dodatkowych proponowanych w ramach opiniowanego projektu wymagała będzie dużych nakładów. Przeprowadzenie badania podmiotowego i przedmiotowego oraz wypełnienie kwestionariusza bilansowego będzie możliwe do zrealizowania, ale w czasie znacznie przekraczającym godzinę. Należy brać pod uwagę, że czas lekarza jest ograniczony i przeznaczanie go na konsultacje o niejasnej korzyści może prowadzić do ograniczenia dostępności. Przed lekarzami staną też wyzwania natury etycznej. Ograniczenie czasu na przyjmowanie osób chorych, w celu przeprowadzania niepotrzebnych bilansów nie może być akceptowane Wiele z informacji, które będą gromadzone w kwestionariuszu bilansowym znajduje się już w dokumentacji pacjenta prowadzonej przez lekarza lub pielęgniarkę (np. pesel, telefon, adres e-maila, przebyte choroby, hospitalizacje, operacje, uczestnictwo w programach przesiewowych). Ich przepisywanie nie ma sensu. Lekarze i pielęgniarki zostaną obciążeni dodatkową, zbędną, biurokratyczną pracą, w sytuacji kiedy w Polsce występuje niedobór kadr medycznych, a organizacje społeczne i media wskazują na patologie przeciążenia tej grupy zawodowej obowiązkami.
Planując badania bilansowe należy uwzględnić niedogodności dla osób zdrowych biorących w nich udział. Konieczne jest przygotowanie się do badania (np. powstrzymanie od posiłku), dotarcie do praktyki, przeznaczenie czasu na oczekiwanie w poczekalni, odpowiedzi na wiele pytań kwestionariusza i badanie fizykalne. Dodatkowo, znaczenie będzie miał dyskomfort oraz możliwe powikłania przy pobieraniu krwi, narażenie na dodatkowe badania w przypadku fałszywie dodatnich testów wstępnych oraz dalsze kilkakrotne wizyty. Realizowane będą także czasochłonne konsultacje psychologiczne i dietetyczne. Zaproponowany projekt może też powodować u pacjentów poczucie przymusu lub winy z niewywiązania się z oczekiwanych zaleceń.
Ponadto, Watson i wsp. w swoich publikacjach wskazują na szkody takie jak: nieudane procedury, nadmierna diagnostyka, medykalizacja i niepokój pacjenta, skupianie uwagi wyłącznie na aspekcie biomedycznym złożonego problemu chorobowego, obciążenia pracą, koszty systemowe w tym koszt pracy personelu i odczynników, koszt nieobecności pacjenta w pracy, lęk przed nakłuciami, wynaczynienia krwi po nakłuciach, omdlenia przy pobieraniu krwi.
Podsumowanie
Przedstawiony projekt bilansów podstawowych i pogłębionych dla osób dorosłych opiniujemy negatywnie. Nie posiada on uzasadnienia naukowego, potwierdzającego jego efektywność. Ocena podobnych programów odnoszących się do osób zdrowych, wykazała wręcz brak wpływu na poprawę wskaźników zdrowotnych. Zagrożenie wynika także z faktu, że nieuzasadnione korzyściami zdrowotnymi badania bilansowe, wprowadzone do praktyki mogą być realizowane kosztem innych potrzebnych świadczeń.
Uważamy, że program bilansów podstawowych i bilansów pogłębiony dla osób dorosłych w ramach modelu opieki koordynowanej POZ PLUS, w obecnej formie, nie powinien być wdrażany nawet w formie badania pilotażowego. Proponowanie regularnego, wieloaspektowego przeglądu osób zdrowych, może wywołać więcej szkód niż korzyści. Jego realizacja za pieniądze publiczne z NFZ, w sytuacji niedoboru środków na sfinansowanie leczenia osób chorych jest niezasadna.
Program wymaga gruntownych modyfikacji, polegających na ograniczeniu interwencji medycznych i psychologicznych wyłącznie do tych, które mają potwierdzone korzyści zdrowotne i wiadomo, że nie powodują istotnych skutków ubocznych oraz są mniej czasochłonne.
Przy zapraszaniu osób do badań przesiewowych szczególne ważna staje się zasada "po pierwsze nie szkodzić”. Jest ona szczególnie istotna w kontekście możliwego nadmiernego diagnozowania i nadmiernego leczenia. Takie potrzebne wyważone podejście wprowadziła już kilka lat temu amerykańska grupa United States Preventive Services Task Force uwzględniając interesariuszy, korzyści i możliwe szkody w skomplikowanym formułowaniu zaleceń dotyczących promocji zdrowia i prewencji chorób. Nie dostrzegamy w Polsce żadnych powodów, aby nie korzystać z doświadczeń międzynarodowych i wdrażać rozwiązania nie mające naukowego uzasadnienia.
Piśmiennictwo
Dr hab. med. Prof. nadz. Maciej Godycki-Ćwirko Dr hab. med. Tomasz Tomasik
Przeowdniczący Komisji Promocji Prezes KLRwP i Implementacji KLRwP
